Заявление на прикрепление

Для Вашего удобства мы разработали сервис для заполнения вышеуказанного заявления с помощью нашего сайта.

Заполните расположенную ниже форму и распечатайте сформированное заявление.

С распечатанным и подписанным оригиналом заявления Вам необходимо обратиться в выбранный Вами филиал для прикрепления.

Готовое заявление значительно ускорит процедуру.

Заявление о выборе медицинской организации

Заявление о выборе медицинской организации для законного представителя

ВНИМАНИЕ!!!
Заявления отправленные на почту рассматриваться и приниматься не будут!
Перед печатью заявления, внимательно проверьте заполненную информацию!
Спасибо за понимание!

Сведения о заявителе:

СНИЛС

Например, 012-345-678 90

Фамилия Имя Отчество

Например, Иванов Петр Алексеевич

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)

Например, Иванова Петра Алексеевича

Дата рождения

Например, 18.05.1986

Пол

Мужской
Женский

Выберите 1 из вариантов

Данные паспорта или другого документа, удостоверяющего личность

Указывается документ, удостоверяющий личность

Гражданство

Например, Российская Федерация

Место рождения

Эти сведения можно взять из паспорта
Например, Россия, Московская область, г. Чехов

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, Наименование организации, дата

Сведения из полиса обязательного медицинского страхования

Где это в Полисе?

Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)

Эти сведения можно взять из паспорта

Где это в Паспорте?

Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)

Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства
Например, г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010

Номер телефона

Например, +7 999 000-00-00.
Необходим для рассылки СМС уведомлений.

Когда произойдет прикрепление к поликлинике?

Вариант 1. В онлайн-режиме

Если заявление подавалось онлайн, прикрепление осуществляется в течение трех рабочих дней.

Вариант 2. Лично

Если заявление подавалось очно, то медицинской организации отводится четыре рабочих дня на проверку указанных вами сведений.

После этого, в течение двух рабочих дней, вас известят о прикреплении.

Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что соглашаетесь с политикой конфиденциальности данного сайта.^*
Мы не храним данные, полученные из этой формы.