Как прикрепиться к поликлинике?

💻

Онлайн

Воспользуйтесь сервисом MOS.RU

⏱ до 3 рабочих дней

🏥

Лично

Подайте заявление в медицинской организации

⏱ до 4 рабочих дней

📋 Для Вашего удобства мы разработали сервис для заполнения заявления с помощью нашего сайта.

Заполните расположенную ниже форму и распечатайте сформированное заявление. Готовое заявление значительно ускорит процедуру прикрепления.

📄 Бланки заявлений

📄 Заявление о выборе медицинской организации 📄 Заявление для законного представителя

⚠️ ВНИМАНИЕ!!!
Заявление, отправленное на почту, рассматриваться и приниматься не будет!
Перед печатью заявления внимательно проверьте заполненную информацию!
Спасибо за понимание!

📝 Заявление на прикрепление

СНИЛС

Например, 012-345-678 90

Фамилия Имя Отчество

Например, Иванов Петр Алексеевич

ФИО (в родительном падеже)

Например, Иванова Петра Алексеевича

Дата рождения

Например, 18.05.1986

Пол

Мужской Женский

Выберите 1 из вариантов

Данные паспорта

Указывается документ, удостоверяющий личность

Гражданство

Например, Российская Федерация

Место рождения

Эти сведения можно взять из паспорта

Сведения о полисе ОМС

Сведения из полиса ОМС
Где это в полисе?

Место регистрации (прописка)

Эти сведения можно взять из паспорта
Где это в паспорте?

Фактический адрес

Заполняется, если отличается от адреса регистрации

Номер телефона

Для СМС-уведомлений

📌 С распечатанным и подписанным оригиналом заявления Вам необходимо обратиться в выбранный Вами филиал для прикрепления.

Нажимая кнопку «Сформировать», Вы подтверждаете, что соглашаетесь с политикой конфиденциальности данного сайта. ^*
Мы не храним данные, полученные из этой формы.