Версия для слабовидящих

Центр. справочная

8 (499) 457-31-51

Часы работы: Пн - Пт 08:00-20:00
Сб - Вс по телефону горячей линии
8 (964) 567-18-28

Платные услуги

8 (966) 149-06-21

Часы работы: Пн - Пт 08:00-16:00

Вызов на дом

8 (495) 966-16-03

Часы работы: Пн - Пт 08:00 - 19:30
Часы работы: Сб 09:00 - 17:30
Часы работы: Вс 09:00 - 15:30

Неотложная помощь

103

Горячая линия 8 (964) 567-18-28

Заявление на прикрепление Онлайн



Для Вашего удобства мы разработали сервис для заполнения вышеуказанного заявления с помощью нашего сайта.

Заполните расположенную ниже форму и распечатайте сформированное заявление.

С распечатанным заявлением Вы обращаетесь в выбранный Вами филиал для прикрепления.

Готовое заявление значительно ускорит процедуру.


ВНИМАНИЕ! Перед печатью заявление, внимательно проверьте заполненную информацию. Спасибо!


Сведения о заявителе:


Фамилия Имя Отчество
Например, Иванов Петр Алексеевич

Фамилия Имя Отчество (в родительном падеже)
Например, Иванова Петра Алексеевича

Дата рождения
Например, 18.05.1986

Пол
Мужской
Женский
Выберите 1 из вариантов

Данные паспорта или другого документа, удостоверяющего личность




Указывается документ, удостоверяющий личность

Гражданство
Например, Российская Федерация

Место рождения
Эти сведения можно взять из паспорта
Например, Россия, Московская область, г. Чехов

Сведения о полисе ОМС (или временном свидетельстве) Номер, Наименование организации, дата



Сведения из полиса обязательного медицинского страхования

Где это в Полисе?


Место и дата регистрации по месту жительства (прописка)


Эти сведения можно взять из паспорта

Где это в Паспорте?


Место регистрации по месту пребывания (временная прописка)
Фактический адрес, нужен для оказания помощи на дому, заполняется в случае отличия от Места регистрации по месту жительства
Например, г. Москва, ул. Сергея Эйзенштейна, дом 777, квартира 1010

Номер телефона
Например, +7 999 000-00-00.
Необходим для рассылки СМС уведомлений.



Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что соглашаетесь с политикой конфиденциальности данного сайта.
Мы не храним данные, полученные из этой формы.