Проект «Ведение пожилых пациентов с множественными хроническими заболеваниями»

Цель проекта – повысить качество оказания медицинской помощи пациентам старших возрастных групп, имеющих три и более хронических неинфекционных заболеваний.

Потенциальный масштаб проекта:

• 3.2 млн. человек ( 26% населения Москвы);
• Критериям отбора в программу отвечают 120 — 250 тыс. человек (1-2% населения Москвы);

Выбор пациентов для проекта:

• Пациенты пенсионного возраста;
• Женщины – от 60 лет и старше, мужчины – от 65 лет и старше;
• Наличие трех и более диагнозов из списка:
• Артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет 2 типа, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, хронические болезни почек, фибрилляция и трепетание предсердий;

Организация медицинской помощи по проекту:

• Высокая доступность медицинской помощи:
  1) Формирование участков численностью 450-500 человек;
  2) Увеличение продолжительности приемов (первичный – 40 минут, повторный – 20 минут);
  3) Ведение приема врачом и медицинской сестрой;
  4) Осуществление врачом только амбулаторного приема;
  5) Возможность телефонной связи с врачом и медицинской сестрой;
• Специальная подготовка врачей-терапевтов;
• Постоянное дополнительное обучение врачей по диагностике и лечению основных заболеваний (в процессе реализации проекта );
• Создание индивидуального долгосрочного плана лечения пациента;
• Обучение пациентов (памятки и дневники по хроническим заболеваниям);
• Ведение электронного регистра пациентов и мониторинг клинических показателей.

Показатели эффективности проекта:

• Снижение экстренных вызовов бригад ССиНМП и экстренных госпитализаций;
• Снижение вызовов врача «на дом»;
• Достижение целевого уровня артериального давления ( АД = 140/90 мм.рт. ст. );
• Достижение целевого уровня гликированного гемоглобина ( 7.5 %);
• Достижение целевого уровня липопротеидов низкой плотности;
• Удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью.